1. Họ và tên: 2. Nam, Nữ:

3. Ngày tháng năm sinh: Nơi sinh:

4. Thường trú số nhà: đường Phường, xã: Quận, huyện:

5. Dân tộc: Tôn giáo:

6. Trình độ văn hóa:

Ngoại ngữ:

7. Ngày tham gia tổ chức (nông hội, hội phụ nữ, công đoàn)

tại:

8. Ngày vào Đoàn thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh: tại

9. Ngày vào Đảng cộng sản Việt Nam: tại

10. Quá trình bản thân (tóm tắt từ lúc 12 tuổi đến nay, làm gì? ở đâu?)

PHẦN II: QUAN HỆ GIA ĐÌNH

11. Họ tên cha: Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

12. Họ tên mẹ: Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

13. Họ tên vợ (hoặc chồng) Sinh năm:

Nghề nghiệp (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975

Chỗ ở hiện nay:

14. Họ tên các con: tuổi, làm gì? ở đâu?

15. Họ tên anh, chị, em ruột: tuổi, làm gì? ở đâu?

                                  Ngày tháng năm

                                          Người làm đơn

                                    (ký tên)

                                      Họ tên

NHẬN XÉT VÀ CHỨNG NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG

Nội dung chứng nhận cần ghi bản lý lịch này đúng hay sai. Nếu sai thì ghi rõ sai ở chỗ nào, có thể nhận xét thêm về tư cách nghề nghiệp và hoàn cảnh người xin việc làm.

Ngày tháng năm

UBND Phường, Xã